原发性视网膜色素变性

        原发性视网膜色素变性为一种常见的慢性呈进行性发展的眼部恶疾，具有极为明显的家族遗传性，父母或其祖代常有近亲婚姻史，男性患者多于女性，约3：2。本病为遗传性疾病。其遗传方式有常染色体隐性、显性与性连锁遗产三种，以隐性遗传最多(65%-90%)；显性遗传次之(3%-20%)；性连锁遗传最少(10%以下)，但家族史阴性的散发性病例，亦占有相当数量。通过连锁分析，在人数多条染色体上发现了50多个致病基因位点。近数年来，采用定位克隆和“定位候选基因”的方法，其中18个已被确定。这些基因的遗传缺陷，可导致视细胞外节正常结构与功能变异，影响视细胞和色素上皮细胞的代谢；亦可干扰视细胞与色素上皮细胞间的相互作用；导致光电转化途径异常；也能引起被相邻细胞所诱导的调亡。此种高度的遗传异质性，虽然最后均以视细胞凋亡而告终，但在临床上产生了不同类型及经过。
    除上述分子生物学的研究之外，在免疫学方面，发现原发性视网膜色素变性患者体液免疫、细胞免疫均有异常，玻璃体内有激活的T细胞、B细胞与巨噬细胞，视网膜色素上皮细胞表达HLA-DR抗原，正常人则无此种表现，因而认为本病患者有自身免疫现象，但目前对本病是否为自身是否为自身免疫病尚缺乏充分依据。在生化方面，发现本病患者脂质代谢异常，视网膜中有脂褐质的颗粒聚积；锌、铜、晒等微量元素及酶代谢亦有异常。
    因遗传方式的不同，使临床表现亦有差异。总的来说以性连锁性遗传的夜盲，暗适应，EOG和ERG改变等发病年龄最早，后极白内障，黄斑囊肿等并发症发生率亦最高；其次为常染色体隐性遗传；再次为显性遗传，散发性的病情较轻，发病年龄亦较晚。
    原发性视网膜色素变性的临床表现
    1、症状与功能改变
    (1)夜盲：为本病最早出现的症状，常于儿童或青少年时期发生，且多发生在眼底有改变之前。开始较轻，随年龄增长而逐渐加重。极少数患者早期亦可无夜盲主诉。
    (2)暗适应：初期视网膜视锥细胞功能尚正常，视杆细胞功能下降，使视锥细胞曲线终未值升高，造成光色间差缩小。最后视杆细胞功能丧失，视锥细胞值亦升高，形成高位的单相曲线。
    (3)视野：早期有环形暗点，位置与赤道部病变相符，其后环形暗点向中心和周边逐渐扩大而成管状视野。
    (4)中心视力：早期正常或接近正常，随着病程的发展而逐渐减退，最终完全失明。
    (5)电生理改变：a,ERG呈低波迟延型，其改变常远比自觉症状和眼底改变出现为早。b,EOG:LP/DT(光峰light peak/暗谷dark trough,或称Arden比，即Q值)明显降低或熄灭，即使在早期，当视野、暗适应甚至ERG等改变尚不甚明显时，即可查出。故EOG检查对本病诊断较ERG更为灵敏
    (6)色觉改变：多数患者童年时色觉正常，以后逐渐出现异常，典型改变为蓝色盲，红绿色障碍较少。
    2、眼底检查所见
    本病早期虽已有眼底可完全正常。其后，随病情的进展逐渐出现眼底改变。典型的改变有：
    (1)视乳头萎缩：发生于病程晚期，色淡而略显黄色，称为“蜡样视乳头”，边缘稍稍模糊，偶有似被一层薄纱遮盖的朦胧感。
    (2)视网膜血管狭窄；血管呈一致性狭窄，尤以动脉为显著。其狭窄程度反映病的严重程度。在晚期，动脉极细，至周边眼底后即难以辨认而似消失，但无白线化，亦无白鞘包绕。
    (3)视网膜色素沉着。始于赤道部，色素呈有突起的小点，继而增多变大，多呈典型的骨细胞样，有时呈不规则的线条状。起初色素斑靠近赤道部呈环形散布，大多位于视网膜血管附近，特别是静脉的前面，可遮盖一部分血管，或沿血管分布，且多见于血管分支处。以后，色素沉着向中心和周边部扩展，色素斑的环形散布区逐渐加宽，甚至布满全部眼底。同时视网膜萎缩，色素上皮层色素脱失，暴露出脉络膜血管而呈豹纹状眼底，整个眼底灰暗。后期脉络膜血管亦硬化，呈黄白色条纹。玻璃体一般清晰，有时可见少量点状或线状混浊。
    (4)FFA:可见脉络毛细血管萎缩，视网膜血管有闭塞。有时还可见到黄斑，后极部甚至周边部的荧光渗漏。
    原发性视网膜色素变性的眼部并发症与伴发情况
    1、后极性白内障 是本病常见的并发症，一般发生于晚期，晶状体后囊下皮质呈疏松海绵状混浊，略如星形，进展缓慢，终至完全混浊。
     2、青光眼 约1%-3%的病例可并发青光眼，多数为开角性，闭角性少见。有人从统计学角度研究，认为青光眼是与本病伴发，而非并发症。
    3、近视 约有50%的病例伴发高度或变性近视。近视多见于常染色体隐性遗传及性连锁性隐性遗传患者。亦可见于家族中的其他成员。
    原发性视网膜色素变性可伴发于下列全身性遗传疾病:
     1、Laurence_Moon_Biedl综合症 有多指（趾）、肥胖、性腺功能低下、智力迟钝、部分病例尚有聋哑。约90%——95%的患者伴发非典型的视网膜或典型的视网膜色素变性。由于患者无生育能力，遗传方式不易确定，可能为常染色体隐性遗传。
    2、Usher 综合症 又称视网膜色素变性耳聋综合症，为常染色体隐性或显性遗传。有典型的视网膜素变性，完全性或不完全性神经性耳聋，耳聋可为先天性或出生后早期发生。多数患者还伴有前庭功能紊乱。
     3、Hallgren综合征 又称视网膜色素变性耳聋共济失调综合症。系常染色体隐性遗传病。视网膜可为典型的色素变性或无色素性视网膜色素变性，耳聋为先天性。几乎所有病例均有前庭小脑性共济失调。
    4、Cockayne综合症 即侏儒-视网膜萎缩-耳聋综合症。为常染色体隐性遗传。20号染色体为三体，故又称染色体20-三体综合症。婴幼儿期发病，数年内死亡。全身表现为侏儒，智能低下、皮下脂肪缺乏而呈老年人容貌，皮肤对阳光敏感使面部有蝶形红斑，皮肤暴露处易发生日照性皮炎，上颌骨突起、颅骨畸形、大耳朵、大手、大足、进行性耳聋等。眼部除视网膜出现与色素变性类似的改变外，尚有红膜异色、瞳孔不圆、角膜结晶样混浊、眼球凹陷、眼球类震颤等。
    5、其他 由粘多糖代谢障碍引起的Scheie综合症、Hunter综合症、 Sanfilippo综合症；肾上腺白质营养障碍（adrenoleukodystrophy);线粒体肌病（Mitochondrial myopathy,即Kearns-Sayre综合症）；植烷酸贮积病（Phytanic acid storage disease,即Refsum病）；Friedrich 或Marie 的两种遗传性共济失调及Bemard-Scholz综合症等等，眼底均可出现典型或不典型的视网膜色素变性，因罕见从略。
    下列方法，或可避免原发性视网膜色素变性病患视功能的迅速恶化！
    1、遮光眼镜的选用
    强光可加速视细胞外节变性，所以必须戴用遮光眼镜。遮光眼镜的颜色从理论上说应采用与视红同色调的红紫色，但有碍美容而用灰色、阴天或室内用0号至1号；晴天及强光下用2号至3号，亦可选用灰色变色镜。深黑色墨镜并不相宜，绿色镜片禁用。
    2、避免精神与体力的过度紧张
     过度紧张时体液中儿童茶酚胺（catecholamine)增加，脉络膜血管因此收缩而处于低氧（hypoxia)状态，促使视细胞变性加剧。我国传统气功疗法（静功），能以自己的意志调整大脑皮层及机体各种器官的活动。如持之以恒，对防止本病视功能迅速趋于恶化方面可能有所帮助。